МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В числе закрытых повреждений заслуживают упоминания гематома, лимфоэкстравазат, внутриполостное кровотечение.

Гематома брюшной стенки

(Hematoma parietis abdominalis)

Гематома у животных всех видов обычно возникает в участках боковой стенки живота. В ее дорсальных отделах, где крупные кровеносные сосуды лежат в промежутках сравнительно толстых мышечных пластов, а также в тканевых слоях вентральной стенки, где проходят мелкие артериальные и венозные сосуды (за исключением молочной вены у коров), редко возникают внутритканевые кровоизлияния с образованием полостей.

Этиология. Воздействие таких причинных факторов, как травмирование рогом, копытом, толчки в дверных проемах и т. п.

Клинические признаки. Такие основные симптомы, как припухлость, флюктуация, ярче выражены, когда кровь скапливается в промежутках между подкожным и наружным косым мускулами живота. В этом случае стенка полости рельефно выпячивается и по периферии контурированная. Кровоизлияние в щели расслоенных мускулов брюшной стенки обычно более ограничено, имеет слабообозначенные границы; флюктуация во многих случаях не определяется.

Диагноз. Перечисленные выше симптомы могут явиться основанием для диагноза, который уточняется пункцией. В дифференциации процессов учитываются грыжа (не исключается одновременное существование гематомы), выпадение под кожу мышечных петель, абсцесс.

Лечение. Помимо применения средств, способствующих рассасыванию (компрессы, втирание раздражающих мазей, массаж), более значительную по объему гематому пунктируют. После эвакуации содержимого гематомы у мелких животных для смыкания стенок полости накладывают равномерно давящую повязку, при этом происходит устойчивое срастание их в течение 8...10 дней. У крупного рогатого скота и у лошади с этой целью используется широкое, плотное полотнище, натягиваемое при сшивании его концов. При гематоме значительного объема, локализующейся в поверхностных слоях тканей, удобно применять с целью смыкания пластов валиковый шов (см. лечение при лимфоэкстравазатах, с. 117).

Кровотечение в брюшную полость

Кровотечение в закрытую брюшную полость наичаще наблюдается у собак вследствие разрыва печени и селезенки при травме автомашиной. Значительное кровотечение в брюшную полость бывает при переломе тела подвздошной кости, когда отломком рассекается глубокая окружная подвздошная артерия и прилежащая брюшина. У лошади разрыв печени нередко возникает при перерождении ее. В этих случаях кровопотеря, за редкими исключениями, смертельна. Эффективными могут быть спленэктомия и тампонада сальником щели разрыва печени, выполняемые в порядке неотложной помощи.

Лимфоэкстравазат брюшной стенки

(Limphoextravasatio parietis abdominalis)

Лимфоэкстравазат брюшной стенки наиболее часто наблюдается у взрослого крупного рогатого скота, затем у собак и сравнительно редко у лошадей.

Этиология. Среди множества случаев смещения тканей травмирующим предметом, действующим в касательном (тангенциальном) направлении, первостепенное значение имеет удар рогом. При этом кожа боковой стенки, широко смещаемая вместе с желтой фасцией и подкожным мускулом, редко перфорируется; эти ткани отслаиваются на большом протяжении.

Клинические признаки. На месте травмы появляется ундулирующая безболезненная припухлость, постепенно увеличивающаяся в объеме. Пространственно значительные лимфоэкстравазаты образуются в области коленной складки и прилежащих участках. Именно здесь с разрывом множества мелких и крупных сосудов лимфа течет в образованную щель широким руслом. Этому способствует подвижность области коленной складки, чем в норме обеспечивается ток лимфы к расположенным здесь узлам, а при разрывах сосудов затрудняется процесс их тромбирования.

В течение 7...8 дней полость лимфоизлияния расширяется книзу на десятки сантиметров, приобретая характерные очертания (рис. 28).

Диагноз. Характерные признаки (рас ширение полости книзу, ундуляция, безболезненность, когда процесс не инфицирован) в этом случае ярко выражены. Пунктат - светло-желтая или слабоокрашенная пигментом крови жидкость с мелкими, рыхлыми комьями фибрина.

Лечение. В ограниченном лимфоэкстравазате ускоряют тромбирование сосудов путем введения в полость лимфоэкстравазата 1...2%-ного спиртового раствора йода после отсасывания из нее содержимого шприцем. У мелких животных срастание стенок опорожненной полости успешно протекает под равномерно давящей повязкой. У крупных животных, как и при гематомах, смыкание стенок полости наложением давящей повязки из полотнища на туловище выполнимо только в передней половине его. В широких лимфоэкстравазатах перед наложением такой повязки производят разрез в нижнем отделе полости и прокладывают марлевый дренаж на З...4дня. Полость лимфоэкстравазата задней половины туловища, где невозможно воспользоваться описанным способом сближения стенок, иногда вскрывают разрезом, дренируют с применением противомикробных средств, обеспечивая гранулирование; при обширном расслоении тканей процесс при таком способе лечения, естественно, протекает неделями и месяцами. Мы в своей практике во всех случаях поверхностных лимфоэкстравазатов пользуемся методом подшивания наружной стенки к внутренней (рис. 29) после скарификации. Уколом вверху, выколом книзу иглой крупного калибра проводим двойную нитку, с расчетом захватить на возможно большем протяжении глубокую стенку полости. Одним массивным ватно-марлевым валиком, придавливаемым в момент завязывания узла, стенки ее смыкаются на большом участке. Валики накладываются последовательно, начиная с верхних отделов полости. При этом обрывки тканей, остающиеся после скарификации, вместе с кровью выходят через разрез. В полости большой протяженности рекомендуется прокладывать полосу марли, обильно опудренную стрептоцид-антибиотиковой смесью. В том случае, когда подшивается стенка нагноившегося лимфоэкстравазата, дренаж прокладывается между швами в 2...3 направлениях или выводится в разрезы в нескольких местах, когда полость достигает очень больших размеров.

Большое преимущество описываемого метода в том, что он позволяет легко избежать нагноения в послеоперационном периоде. Это достигается путем обильного смазывания эмульсией антибиотиков кожи под валиками в участках укола и выкола.

Раны брюшной стенки

(Vulnera parietis abdominalis)

Этиология. Раны могут быть нанесены рогами, зубами других животных, шипами кованых лошадей, огнестрельным оружием, а также острыми торчащими предметами (гвоздями, проволокой и др.) при падении на них животного.

Клинические признаки. Симптоматика при ранах брюшной стенки определяется областью ранения, видом раны, а также характером осложнений; особенности осложнений ран брюшной стенки приводятся ниже.

Отмечаются некоторые особенности в течении раневого процесса при ранах брюшной стенки в областях коленной складки и паха. Ранение в этих местах сопровождается рассечением или разрывом большого числа крупных сосудов, несущих лимфу от задней половины боковой и дорсальной стенок живота, от поверхностных тканей области таза и бедра, для которых регионарными являются узлы коленной складки; от вентральной грудной и брюшной стенок лимфоотток направлен в поверхностные паховые узлы. Ранения в этих областях у лошадей и крупного рогатого скота часто сопровождаются обширным отеком (рис. 30), а формирующиеся в таких условиях рубцы малоустойчивы и разрываются при снятии швов даже на 9... 10-й день, как это наблюдается у коров на месте лапаротомии по поводу кесарева сечения, когда разрез наносится вблизи коленной складки.

Проникающие раны брюшной стенки представляют собой тяжело протекающие процессы в связи с первичным шоком, выпадением внутренних органов, значительной кровопотерей, с угрозой септического перитонита.

Шок непосредственно после травмы часто развивается при разрыве желудка и тонких кишок. Содержимое их, изливаясь в полость, вызывает раздражение брюшины на огромном протяжении; смерть при стремительном нарастании эректильной стадии шока иногда наступает в течение первых минут. Выделение части ц содержимого желудка и кишок в рану, обнаружение их на сальнике подтверждает

Диагноз. Перфорация кишечной стенки в отделах толстых кишок меньше угрожает развитием шока, так как более плотное содержимое их (за исключением широких разрывов).

Выпадение сальника (без повреждения других органов) у животных различных видов не влечет за собой непосредственной угрозы жизни. Наблюдаются случаи приклеивания его лоскута фибрином к стенкам раны, с высыханием выпавшего участка и формированием устойчивой защиты брюшной полости. Свисающий из раны лоскут загрязняется в течение короткого времени, подлежит удалению с наложением лигатуры в отделе его, остающемся до операции в брюшной полости.

Выпадение петель тонких кишок относится к весьма частым осложнениям проникающих ран (участки толстых кишок, наполненные нормальным содержимым в момент ранения, нередко остаются в полости, перекрывая своими стенками раневое отверстие). Вклинивание кишечной петли в рану сопровождается беспокойством животного, напряжением брюшной стенки, ущемлением кишки; она отекает в значительной степени уже в течение первого часа, загрязняется, иногда разрывается. Когда раневое отверстие широкое и вываливается несколько петель, сильное натяжение корня брыжейки ведет к шоку.

Повреждение органов брюшной полости при проникающих ранах является важнейшим вопросом военно-полевой хирургии. Элементы его резюмируются в следующих основных положениях.

Полые органы (желудок, тонкие кишки, мочевой пузырь) при слабом наполнении пронизываются снарядами малого размера (пули, осколки мин и др.) с образованием узких каналов; в наполненном состоянии полые органы перфорируются с обширным выходным отверстием (гидродинамическое действие); крупными осколками петли кишок нередко разрываются. В малой ободочной и прямой кишках раневые каналы обычно имеют меньшие размеры в связи с ограниченным гидродинамическим действием.

Печень, селезенка, почки в зависимости от живой силы снаряда пронизываются узким или более широким каналом с трещинами в стороны или разрываются с отделением периферических участков.

Ранение крупных кровеносных забрюшинных сосудов (аорта, подвздошные артерии, сосуды почек, задняя полая вена) и внутрибрюшных сосудов  ведет к гибели животного на месте получения травмы.

В проникающих ранах живота учитывается частота поражения многих петель кишок, нескольких органов полости по пути движения снаряда, иногда встречается одновременное повреждение органов брюшной и грудной полостей.

Диагноз. Клиническим исследованием без затруднений устанавливают прободение брюшной стенки. Вскоре после ранения развиваются явления перитонита, уросепсиса. Уточняют диагноз и определяют характер повреждения отдельных органов при лапаротомии.

Прогноз. В случаях перфорации желудка, тонкого отдела кишок, почечной лоханки, мочеточников и мочевого пузыря прогноз неблагоприятный. При ранении печени, селезенки, почек, а также кровеносных забрюшинных и внутриполостных сосудов по истечении первых суток от момента травмы прогноз сомнительный. В последующем, если течение процесса асептическое, возможно выздоровление.

При перфорации толстых кишок прогноз осторожный (см. также «Перитонит»). У мелких домашних животных благодаря широким возможностям срочного вмешательства прогноз благоприятный, так как в большинстве случаев достигается выздоровление.

Лечение. Основа терапии - оперативное вмешательство: ушивание раневых каналов, иссечение загрязненных лоскутов сальника, удаление увлажненным тампоном загрязнений брюшины, наложение швов на рану брюшной стенки.

Широкие возможности иссечения травмированных тканей в этой области тела, особенно в отделе мягкой брюшной стенки, способствуют успешному выполнению оперативного вмешательства. Противопоказанием ушиванию раны здесь является возможность развития флегмоны. При наличии такой угрозы для лечения раны пользуются антисептическими средствами (см. в учебнике общей хирургии), а когда закончится отделение омертвевших тканей, то в период гранулирования накладывают вторичный ранний шов.

Свежие и гранулирующие раны, не сопровождающиеся нарушением целости поперечной брюшной фасции и.брюшины, подлежат хирургической обработке (с прокладкой дренажа, когда к тому имеются показания).

В дорсальной половине полости живота у крупных, а также и в других отделах у мелких животных рационально проложить дренаж (с целью ограничения перитонита) на период до устойчивого снижения температуры тела.

При проникающих ранах, сопровождающихся выпадением кишечных петель, для вправления последних требуются наркоз и повал животного. Петли, не претерпевшие выраженных изменений, о чем свидетельствует влажность блестящего серозного покрова, очищают тампоном, увлажненным теплым раствором стрептоцида, фурацилина, этакридина лактата или изотоническим раствором

хлорида натрия, и репозицируют; при потребности отверстие раны расширяют разрезом. Хирургическую обработку раны выполняют, как и в случаях непроникающих ран. Груботравмированный участок кишки резецируют.

Перфорация стенки толстых кишок, оставленная без оперативного вмешательства, иногда сопровождается формированием калового свища - anus praeternatiralis. Закрытие его осуществляется оперативным путем. То же выполняется при свищах рубца, возникающих в связи с проколом троакаром, свищах сетки, формирующихся вследствие перфорации его стенки проглоченным инородным телом, и в других подобных случаях. Более срочное вмешательство требуется при свище тонкого кишечника.

В интеркурантный период применяются противосептические средства, сердечные. В первые дни заболевания и после операции больным животным задают малыми порциями легкопереваримые корма. Во всех случаях, где не исключено ранение желудочнокишечного тракта, до операции противопоказана новокаиновая блокада.