Лечение Раненых Животных

Успех лечения раненых животных зависит от возможно ранней, правильно оказанной им первой помощи и последующего лечения соответственно первой и второй фазам раневого процесса.
Первая помощь раненому животному должна оказываться немедленно. Рану и ее окружность смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода и вводят в нее стерильный марлевый тампон, смоченный этим раствором с добавлением к нему равного количества дистиллированной или прокипяченной воды. Вместо введения тампонов можно рану обильно присыпать бактерицидными порошками, содержащими борную кислоту, йодоформ и сульфаниламиды, либо трициллином и другими подобными порошками. При значительном кровотечении из ран конечностей накладывают резиновый жгут выше места кровотечения, в других частях тела раны тампонируют и накладывают давящую повязку. Животному предоставляют покой, затем оказывают квалифицированную помощь.

Лечение свежих случайных и огнестрельных ран должно быть комплексным. В первой фазе раневого процесса необходимо:

1) создать покой в зоне раны;

2) предупредить перераздражение нервных центров болевой импульсацией;

3) способствовать удалению из раны мертвых тканей, микробных и других загрязнений;

4) профилактировать инфекцию;

5) повышать общую сопротивляемость организма путем улучшения условий содержания и полноценного витаминизированного кормления животного.

Во второй фазе раневого процесса следует:

1) сочетать покой с дозированным движением;

2) охранять грануляции от раздражения, повреждения и раннего рубцевания;

3) управлять процессами гранулирования, эпителизации и рубцевания;

4) стимулировать процесс эпителизации и осуществлять пересадку аутокожи на об ширные кожные дефекты;

5) предупреждать формирование массивного рубца и способствовать его разрыхлению.

Реализация приведенных принципов лечения свежих ран в первой и второй фазах раневого процесса должна осуществляться на фоне патогенетической терапии с последующим применением механической, химической, физической и биологической антисептики, а при тяжелых кровопотерях - в сочетании с переливанием совместимой крови или внутривенным введением кровезаменителей. При осложнении ран инфекцией и значительной гнойно-резорбтивной лихорадке следует дополнительно применять комплекс противосептической терапии. Лечение ран осуществляется по закрытому и открытому методу.

Закрытый метод лечения ран. Сущность его сводится к наложению швов, защитных, отсасывающих асептических или антисептических повязок. Показанием к его применению являются операционные, свежие случайные и огнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны, подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам (см. ниже). Данный метод совершенно недопустим при подозрении на заражение ран анаэробной и гнилостной инфекцией и при наличии первых ее признаков. При асептических операционных ранах или после полного иссечения свежих ран накладывают клеевую защитную или бинтовую антисептические повязки. В других случаях, когда рана заживает с нагноением, накладывают на рану стерильный или антисептический отсасывающий слой, состоящий из марлевой салфетки и ваты. Такая повязка, активно всасывая экссудат, создает для раны покой и предупреждает развитие гнойнорезорбтивной лихорадки. Чем реже делаются перевязки при отсутствии показаний к их смене, тем лучше для заживления. Ежедневно перевязывают раны только в случаях прогрессирующего развития раневой инфекции, при обильном гноеотделении, а также при использовании протеолитических ферментов вместо хирургической обработки (см. ниже). Во избежание мацерирования кожи окружность раны смазывают цинковой мазью. Если после 3-4 перевязок количество гнойного экссудата не уменьшается, следует внимательно осмотреть рану.

Открытый метод лечения ран выполняется без наложения швов и повязок. Прямым показанием к его применению являются раны в первой фазе раневого процесса с признаками анаэробной инфекции, а во второй фазе - раны, заполненные гидремичными грануляциями, кроме ран конечностей и других частей тела, легко загрязняющихся навозом и почвой. В таких местах раны защищают каркасными повязками, не соприкасающимися с раневой поверхностью. Открытый метод лечения ран обеспечивает возможность аэрации и воздействия на них солнечной радиации, что предупреждает развитие анаэробной инфекции, и целесообразен в период эпителизации ран, заполненных грануляциями. Закрытый и открытый методы лечения ран выполняются с применением дренажей или без применения их.

Лечение ран с применением дренажей показано в первой фазе при глубоких свежих, воспалившихся и осложненных инфекцией ран, содержащих значительное количество мертвых тканей, а также при затрудненном оттоке раневого экссудата из ниш и карманов. Для дренирования используются марлевые и трубчатые дренажи. Первые, обладая капиллярностью, являются активными, их обычно пропитывают линиментами, гипертоническими, антисептическими растворами либо протеолитическими ферментами; вторые - пассивные, способствуют выведению экссудата. Такие дренажи, кроме того, позволяют осуществлять периодическое промывание ран и вводить через них антисептические и другие средства. Введение и смена дренажей выполняются при соблюдении правил асептики и антисептики. По мере выполнения ниш, карманов и уменьшения выделения гноя дренирование прекращают.

Бездренажное лечение ран следует применять при хорошо зияющих, неглубоких ранах, а при глубоких - в тех случаях, когда создан хороший сток гнойному экссудату путем вскрытия карманов и рассечения перемычек, затрудняющих ему свободный выход.

Лечение асептических операционных ран не требует сложных процедур. Если такая рана не содержит значительного количества размятых, разорванных, расслоенных инструментами тканей, тщательно остановлено кровотечение, а в процессе операции не внесены в рану патогенные микроорганизмы, то лечение сводится к наложению швов, клеевой антисептической повязки или лейкопластыря. В последующем необходимо создать ране покой и предупредить ее от загрязнения.

Механическая антисептика предусматривает туалет раны - удаление загрязнения с ее поверхности и кожного покрова; хирургическую обработку раны - удаление из нее мертвых тканей, загрязненных возбудителями инфекции, химическими, радиоактивными и другими веществами. В результате механической антисептики возможно превратить свежую случайную и огнестрельную рану в операционную.
Туалет раны осуществляют при оказании первой помощи раненому животному и перед хирургической обработкой. Вначале удаляют загрязнения с околораневой кожной поверхности. При этом, чтобы не занести в рану загрязнения с окружающей кожи, ее смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода, а в рану вводят марлевую салфетку, пропитанную тем же раствором. Затем выстригают и выбривают шерсть и обрабатывают кожу ватными шариками, смоченными в 0,5%-ном растворе нашатырного спирта, 2%-ном растворе хлорамина, начиная от краев раны в стороны. Затем осушают кожу стерильными тампонами и вторично смазывают 5%-ным йодированным спиртом. После этого раскрывают раневыми крючками рану, удаляют салфетку, тампонами и пинцетами удаляют загрязнения, экссудат и видимые ранящие предметы, затем промывают рану 3%-ным раствором перекиси водорода, 2%-ным хлорацидом или хлорамином либо раствором фурацилина 1 : 5000, подогретыми до 40°. Осушив рану, приступают к ее обследованию. С учетом полученных данных выполняют хирургическую обработку.

Хирургическая обработка свежей раны впервые была предложена А. Чаруковским, позднее-Фридрихом. Выдвинутое ими положение о том, что в первые 6 ч после ранения микроорганизмы находятся лишь на поверхности раны и не проникают в межтканевые и лимфатические щели, оказалось теоретической основой к наложению глухих швов на иссеченную рану. Б. В. Огнев экспериментально доказал, что уже через полчаса после ранения микроорганизмы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Однако практикой установлено, что если осуществлять иссечениемертвых тканей в пределах здоровых тканей в первые 6-12 ч, то можно добиться первичного заживления раны. В течение этого времени микробы еще находятся на стадии микробного загрязнения или начинают приобретать свойства раневой микрофлоры, оставаясь преимущественно в пределах мертвой ткани.

В зависимости от сроков и способа выполнения различают:

1) первичную хирургическую обработку раны, которая, в свою очередь, подразделяется наг

а) раннюю, выполняемую в первые 6-12 ч после ранения;

б) отсроченную - в период 24-36 ч и

в) позднюю обработку раны, осуществляемую в период развития гнойного воспаления либо осложнения раневого процесса инфекцией;

2) вторичную хирургическуюобработку, выполняемую после первичной в течение первых 24- 36 ч и позднее. В указанные сроки хирургическая обработка может быть выполнена по типу:

а) рассечения;

б) частичного и

в) полного иссечения раны.

Рассечение раны - самый простой, легко выполнимый способ хирургической обработки как в условиях лечебных учреждений, так и фермы. Оно совершенно необходимо при глубоких ранах, с узким входным отверстием и наличием размозженных тканей, ниш,, карманов, инородных и ранящих предметов в глубине раны, а также при подозрении на возможность развития анаэробной инфекции. Широкое рассечение ран способствует аэрации и улучшает условия дренирования - выведения из раны экссудата. Рассечение осуществляется под местным обезболиванием в сочетании с антибиотиками. Рассекать рану следует так, чтобы обеспечить свободный выход для экссудата. Рассеченную рану расширяют раневыми крючками, останавливают кровотечение и подвергают пальпаторному исследованию. Обнаруженные карманы вскрываюти формируют контрапертуры. Их целесообразно делать по возможности в межмышечных желобах или через апоневрозы; затем удаляют обнаруженные инородные тела (см. лечение флегмон). После рассечения рану подвергают длительному, лучше ритмичному, орошению горячими (40°) гипертоническими растворами одной из . средних солей с добавлением фурацилина до 1 : 5000 и других антисептиков (химическая антисептика). Заканчивают обработку дренированием (физическая антисептика) в сочетании с депонированием сложных антисептических порошков. В целях предупреждения загрязнений на нее накладывают асептическую защитную повязку. Таким образом рассечение (механическая антисеп-1 тика) сочетают с химической и физической антисептиками (см. ниже).

Частичное иссечение раны является более совершенной механической антисептикой раны, в несколько раз сокращающей первую фазу раневого процесса, достаточно надежно профилактирующей раневую инфекцию и способствующей вторичному заживлению раны в оптимальные сроки. Частичное иссечение осуществляют при свежих и осложненных инфекцией ранах. Чем раньше оно выполнено, тем надежнее профилактируется инфекция и другие осложнения, тем благоприятнее протекает вторая фаза заживления и скорее наступает полное заживление ран с образованием минимального и достаточно подвижного рубца. Частичное иссечение применяют вместо полного иссечения в тех случаях, когда по анатомическим данным возникает опасность вскрытия анатомической полости, повреждение нерва и пр. Для выявления мертвых тканей осушенную рану орошают из пульверизатора или закапывают из пипетки 0,5-1%-ным спир- товым раствором бромтимолблау или метиленблау. Через несколько минут мертвые ткани интенсивно окрашиваются, а здоровые (фасции, апоневрозы, сухожилия и связки) имеют бледный цвет; иссечению они не подлежат. По окружности раны делают местную новокаинантибиотиковую инфильтрацию и рану широко раскрывают раневыми крючками (если требуется, делают рассечение), под контролем глаза скальпелем и ножницами иссекают мертвые ткани, лучше послойно, чтобы избежать разреза здоровых тканей (рис. 21). Ране придают правильную форму с учетом обеспечения свободного стока для экссудата. О достаточности иссечения свидетельствуют выступание мелких капелек крови, сокращение мышечных волокон при их рассечении, а также появление нормального цвета здоровых тканей.

В местах расположения крупных кровеносных сосудов, нервов и,анатомических полостей не следует стремиться к полному иссечению мертвых тканей. Ниши по возможности нужно ликвидировать, а карманы рассечь.

Кровотечение (не должно возникать) останавливают обычными способами. Затем применяют средства химической антисептики - рану припудривают одним из сложных бактериостатических. порошков (трициллин или Acidi borici 6,7; Iodoformii 2,0; Streptocidi, Natrii Salicylici aa 1,0). Далее в зависимости от количества оставленных в ране мертвых тканей применяют дренирование с линиментом А. В. Вишневского, приготовленным на рыбьем жире, либо с гипертоническими растворами средних солей с добавлением к ним антисептиков (фурацилин и др.) или ферментов (см. лечение флегмон). Завершают операцию наложением первичных швов на 2/3 раны и защитной повязки. При значительном зиянии раны и невозможности сближения ее краев швы не накладывают. В последующем делают перевязки с учетом состояния раны и животного. Как только рана покроется нормальными грануляциями и уменьшится гноеотделение, применяют лечение, показанное при второй; фазе раневого процесса, либо накладывают на нее вторичные швы с целью уменьшения зияния, что ускоряет заживление раны в 2 раза и более и позволяет перевести вторичное заживление в первичное.
Наличие мелкозернистых сочных грануляций розового цвета, подвижность краев раны, небольшое выделение доброкачественного экссудата, а также обнаружение в раневых отпечатках активного фагоцитоза с завершенным фаголизом, малое количество дегенерированных вазогенных клеток и большое число полибластов и макрофагов в состоянии фагоцитарной активности служат показателями к наложению вторичных швов.

Отсутствие в отпечатках полибластов, макрофагов и незавершенный фагоцитоз являются противопоказанием к наложению глухих вторичных швов.

Перед применением вторичных швов целесообразны сменяемые 2-3 раза в день марлевые аппликации с 2%-ным хлорацидом либо длительное (10-15 мин) трехкратное промывание ран раствором фурацилина 1 :5000, фурагуанидина 1 :325 или аппликации с 0,25%-ным раствором канамицина. Упомянутые процедуры прекращают за 3-4 ч до наложения швов.

Различают два вида вторичных швов, накладываемых при новокаинантибиотиковой инфильтрации окружности раны: 1) ранний вторичный шов - применяют на свежегранулирующие раны после хирургической обработки; 2) поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующие раны в более поздние сроки, когда края раны утратили подвижность вследствие развивающегося рубцевания в глубоких слоях грануляций. Этот вид швов используют при длительно не заживающих, но гранулирующих ранах. Полное сближение краев ран в таких случаях чаще всего достигается поэтапно. Вначале края раны стягивают швами с распускающейся тгетлей до ощущения значительного сопротивления лигатуре. Через несколько дней, когда натяжение в зоне швов ослабнет, швы развязывают и края раны вновь стягивают. Так постепенно полностью сближают края ран, обеспечивая условия для первичного заживления раны в 70-80% и более случаев. В качестве шовного материала целесообразно брать нейлон и другие синтетические лигатуры, не обладающие капиллярностью, или неокисляющуюся проволоку. Для предупреждения прорезывания швов применяют резиновые валики или пластмассовые пластинки (рис. 22). Вместо них можно воспользоваться пуговицами для верхней одежды.

Глухой шов накладывают, если полное иссечение раны сделано не позже первых 6-12 ч после ранения. Если иссечение сделано позднее, то швы накладывают на 3/4 раны и вводят в рану дренаж, пропитанный линиментом А. В. Вишневского, приготовленным на касторовом масле, или линимент синтомицина. При отсутствии отека и нагноения к третьему дню целесообразно ввести в рану один из упомянутых линиментов и зашить ее наглухо дополнительными швами. Если после этого возникнут признаки отека и врезание швов в края кожи (рис. 24), необходимо немедленно удалить дополнительно наложенные швы, а рану подвергнуть антисептической обработке и дренированию. Процедуру проводят после короткой новокаинантибиотиковой блокады.

Физическая антисептика. Основы ее были заложены в 1896 г. Преображенским, описавшим физические (гигроскопические) свойства марли и других средств, обеспечивающих и усиливающих отсасывание гноя из раны. Сущность физической антисептики сводится к созданию тока тканевой жидкости из глубины раны наружу под влиянием гигроскопических свойств перевязочного материала, а также вследствие изменения осмоса и диффузии жидкости из тканей в сторону гипертонических растворов и гигроскопических порошков (активированный уголь, гипс и др.), в результате этого улучшается обмен межтканевой жидкости. По мере удаления наружу содержимого раны в нее поступает межтканевая жидкость, содержащая питательные вещества, готовые иммуннотела, ферменты и другие физиологически активные вещества, необходимые для нормализации питания и внутриклеточного обмена, при этом уменьшается всасывание токсинов микробов и продуктов тканевого распада. В условиях гипертонической среды микробы теряют воду, сморщиваются и, становясь инактивными, подвергаются воздействию иммуннотел, ферментов и фагоцитозу.

Химическая антисептика всегда включается в комплекс лечения ран, сочетаясь с патогенетической терапией и другими описанными антисептиками. Сущность ее заключается в применении антисептических и бактериостатических средств в целях стерилизации кожного покрова рук, операционного поля и зоны раны, а также подавления активности микробов в ранах, закрытых гнойно-некротических очагах и анатомических полостях. Добиться полного уничтожения микробов в ране и внутренних средах организма средствами химической антисептики без повреждения тканевых систем организма и подавления его защитных механизмов невозможно. Поэтому необходимо подбирать такие антисептики, в таких дозах и концентрациях, при которых они, не снижая активности иммунобиологических реакций организма, инактивировали бы микробов, подготавливая их к полному уничтожению самим организмом. Активность антисептических и бактериостатических средств возрастает после иссечения мертвых тканей и освобождения ран от гнойного экссудата; при этом создаются лучшие условия для контакта раствора с микробным фактором. Применение антисептиков и бактериостатических средств показано преимущественно в первой фазе раневого процесса, а во второй - только при патологических грануляциях с признаками некроза. Чтобы не повредить нормальные грануляции, не следует пользоваться присыпками и концентрированными растворами.

Химическая антисептика осуществляется путем орошения, фумигации, хлорирования ран, использования присыпок, нанесения линиментов и дренирования - поверхностная антисептика. Лучшие результаты достигаются при глубокой антисептике - при введении; в ткани антисептических и бактериостатических растворов, что создает оптимальные условия для контакта антимикробных средств с микробами, проникшими в поврежденные и здоровые ткани. Для создания в зоне раны химического барьера и короткой новокаиновой блокады растворы вводят вместе с новокаином на границе здоровых и мертвых тканей. Однако при этом повышается внутритканевое давление в зоне инфильтрации, что в большей или меньшей степени ухудшает кровоснабжение, задерживает отток лимфы. Внутривенное и внутриаортальное введение бактериостатических средств позволяет избежать этого и получить общий стерилизующий эффект (Therapia sterilisans magna) при генерализации инфекта и создает высокую концентрацию бактериостатических препаратов и оптимальный контакт их с микробами в зоне раны и других частях тела. При этом не возникает внутритканевой компрессии, которая наблюдается при инфильтрационном способе глубокой антисептики.

Ферментотерапия ран заслуживает применения в первой фазе раневого процесса. Использование протеолитических ферментов позволяет ускорить очищение ран от мертвых тканей и может полностью заменить хирургическую обработку, выполняемую по типу частичного иссечения раны. Применяют желудочный сок на 0,5%-ном растворе новокаина в виде дренирования в течение двух-трех суток, при более длительном использовании его может наблюдаться лизирование здоровых тканей и некротизация развивающихся грануляций. Этого не вызывают трипсин, химотрипсин и другие трипсиноподобные вещества. Они энергично лизируют мертвые ткани и оказывают благоприятное влияние на формирование нормальных грануляций. Применяют их для смачивания дренажей в виде 2-5%-ных водных растворов или готовят на 0,25-0,5%-ных растворах новокаина.

Ощелачивающая терапия при раневом процессе включает физическую и химическую антисептики. Ранее было отмечено, что высокий ацидоз (рН 6,3, особенно 5,5) в зоне раны, усиливая ферментолиз мертвых тканей, приводит к массовой гибели лейкоцитов, некротизации здоровых тканей и значительному усилению осмотического давления. Снижение ацидоза способствует нормализации воспалительной реакции, активации фагоцитоза и прекращению некротизации здоровых тканей; рана скорее очищается от мертвых тканей и переходит из первой фазы в фазу гранулирования, эпителизации и рубцевания. Исходя из этих представлений, Б. М. Оливков считал целесообразным снижать резко выраженную кислую реакцию раневой среды и осмотическое давление путем местного применения гипертонических и других растворов щелочной реакции. Наибольшее распространение при лечении ран в первой фазе раневого процесса получили следующие средства: 4-5%-ный раствор натрия гидрокарбоната (рН 8,13-8,83); 0,52-2%-ный раствор аммония гидрокарбоната (рН 7,7); гипертонические растворы средних солей (рН 8-8,8); 10-15-20%-ные рас4 творы мочевины и тиомочевины (рН 7-7,1); жидкость Б. М. Олив-j жова (рН 8,6-8,8); 5%-ная мыльная вода и мыльная пена (рН 10,0); 2%-ный раствор хлорамина-Б (рН 7,5). Ощелачивающая терапия целесообразна при гнойных ранах, осложненных инфекцией. Подогретые до 40° растворы применяют в виде орошений, дренирования и марлевых аппликаций. Это повышает их активность; в зоне раны возникает стойкая гиперемия, ускоряется очищение ран от некротических тканей, понижается активность микробов, быстрее снижается отек. Большой эффективностью обладает жидкость Б. М. Оливкова, применяемая в виде орошений, заливок, дренирования ран, ниш и карманов. В состав жидкости входят Natrii carbonatis 4,0; Aq destill. 80,0; Sol. jodisprituosi 20,0; Magnesii sulfatis (Sen Natrii sulfatis) 80,0; Glycerini 280,0; Infusi foliorum Digitalis ex 3,0 (6,0) -180,0. Будучи гипертоническим раствором, она имеет больший удельный вес в сравнении с гнойным экссудатом. Вследствие этого при введении ее в рану она вытесняет гной из ниш и карманов, способствуя тем самым выведению его через дренажи наружу. Кроме осмотерапевтического эффекта создается неблагоприятная среда для раневой инфекции за счет гипойодита натрия, который обладает достаточным антимикробным действием, препятствует образованию органических кислот и действует антитоксически. Наличие наперстянки улучшает местное кровообращение и содействует развитию здоровых грануляций. Отбухающее действие жидкости проявляется уменьшением воспалительного отека и инфильтрата; отечные грануляции приобретают нормальный вид.

Гипертонические растворы мочевины и тиомочевины вызывают мощный осмотерапевтический эффект, улучшают лимфо- и кровообращение в результате снижения отека, а также способствуют выраженному гистолизу и секвестрации мертвых тканей раневых и ожоговых поверхностей.

Значительное ощелачивающее влияние при раневом процессе оказывают 5%-ный раствор мыла и мыльная пена (Дыхно). Растворы готовят на свеже прокипяченной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. При длительном орошении раны мыльный раствор действует бактериостатически на микробную ассоциацию, особенно стрептококков и стафилококков. Кроме того, мыльный раствор и особенно мыльная пена удаляют микробов, токсины, загрязнения. Применяют их только в первой фазе раневого процесса.

Хлорамин содержит 25-29% активного хлора; по антимикробным свойствам он превосходит сулему. Высокая его бактерицидность связана с тем, что в органической среде хлорамин расщепляется на паратолуолсульфаниламид и хлорноватистый натрий. Подогревание водных растворов хлорамина до 40°, а также прибавление аммиака, сульфата или хлорида аммония усиливают его бактерицидное действие, ускоряют отторжение мертвых тканей и способствуют росту грануляций. Применяют 1-2%-ные растворы
хлорамина (рН 7,5).

Окисляющая терапия направлена на предупреждение и подавление аэробной инфекции, вызываемой некоторыми алколофильными микробами (В. pyocianens и др.), особенно анаэробной инфекции, вызываемой CI. oedematiens, CI. perfringens, CI. putrificus, CI. oedematis maligni; Streptococcus longus et gemoliticus, Escherichia coli, Enterococcus, Necrophorum и др.; гнилостной инфекции (В. putrificus, В .sporogenes, Vibrion septique и др.). В целях профилактики преждевременного алкалоза, перезревания грануляции и для стимуляции эпителизации применяют орошение и дренирование ран с окисляющими и хлорвыделяющими растворами. Обычно их применяют в сочетании с гипертоническими растворами. Наиболее употребительны перекись водорода, скипидар, 1- 3%-ные растворы перманганата калия, 2%-ный раствор хлорацида, желудочный сок, смесь перекиси водорода со скипидаром и натрия хлоридом (Hydrogenii peroxydati 3% ; Sol natrii chloridi 20% - 100,0; 01. Terebinthyni 10,0). Большой эффективностью обладает хлорацид; его 2%-ный раствор имеет зеленовато-желтую окраску. По бактерицидности он в 2-2,5 раза сильнее 5%-ного спиртового раствора йода. Его высокая действенность обусловлена кислой реакцией, большим количеством свободного хлора и значительной концентрацией минеральных солей. Периодическое орошение и дренирование ран сокращают период очищения их от некротизированных тканей и способствуют формированию здоровых грануляций. Перед применением хлорацида необходимо тщательно удалить гной, который значительно ослабляет бактерицидное действие этого препарата, его целесообразно применять при свежих, гноящихся ранах и микстах.

Для орошения ран, осложненных  инфекцией, целесообразно применять комбинированные растворы, например, по прописи М. В. Плахотина: Chloramini - В 20,0(40,0); Natrii chloridi 200,0; Kalii permanganatis 10,0; Aq. destillatae 2000,0. Из других средств окисляющей терапии с комбинированным действием используют дихлораминовую эмульсию, она обладает бактерицидным действием на возбудителей гнилостной инфекции и стрепто-стафилококков и ускоряет отторжение мертвых тканей. Эмульсию готовят по прописи: Dichloramini 5,0; Picis Liqudae 10,0; Ol. Teribenthini 50,0. Ее вводят в раневой канал (полость) и пропитывают ею марлевые дренажи.
Биологическая антисептика осуществляется применением средств бактериального, растительного или животного происхождения для подавления активности микробов и повышения защитных сил организма. Биологические антисептики, применяемые при лечении ран, обладают не только местным, но и общим действием. К ним относятся бактериофаги, гамма-глобулины, поливалентные вакцины, стафилококковый анатоксин, гипериммунная стафилококковая плазма, антибиотики, фитонциды.

Антибиотики применяют при лечении гнойных и осложненных; инфекцией ран (подробно о их применении описано выше). К настоящему времени предложено более 100 антибиотиков. В практике используются около 50. В связи с большим количеством тзщ никают трудности в выборе и рациональном применении их. НаиЯ более эффективны для местного применения при лечении ран ген- тамицин и неомицин; можно использовать, с учетом чувствитель-1 ности раневой флоры, пенициллины, особенно синтетические, стрем томицин, каномицин, мономицин, а также тетрациклин. Применяюг их местно в виде орошений, присыпок (трициллин) в сочетании с сульфаниламидами и для новокаинантибиотиковой и новокаинан-1 тибиотикогидрокортизоновой инфильтраций окружности ран (ко- роткая блокада). Местное использование должно сочетаться с об- щим применением антибиотиков, инъецируемых в больших дозах: или внутривенно. Необходимо иметь в виду, что антибиотики в значительной степени угнетают активность и задерживают развитиебактерий. Однако окончательно ликвидирует их организм своими силами. Значительная роль в развитии защитных реакций организма принадлежит гамма-глобулинам, ДНК и РНК ядер клеток, причастных к выработке гамма-глобулинов. К препаратам противомикробного действия и активаторам защитных сил организма относятся вакцины, сыворотки, анатоксин и бактериофаг. Эти вещества обладают специфическим действием на определенные микробы. Для успешной борьбы со стойкой стафилококковой инфекцией используют стафилококковый анатоксин, создающий антистафилококковый иммунитет (В. Светловидова, И. Антонов, 1966). Имеются и поливалентные вакцины против наиболее часто встречающейся раневой инфекции, вызываемой стафилококками, стрептококками и синегнойной палочкой. Высокой эффективностью обладает гипериммунная стафилококковая плазма, полученная от иммунизированных животных стафилококковым анатоксином (С. В. Скуркович и др., 1971).

Из средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность, следует указать на гормональные препараты (АКТГ, кортикостероиды), применяемые в сочетании с антибиотиками в малых дозах, не превышающих 0,003 мг на 1 кг массы животных. Однако следует учитывать и отрицательное действие гормональных препаратов при гнойной хирургической инфекции. Введенные в значительных дозах без антибиотиков, они способствуют генерализации инфекции (С. Попкирев).

Усиливают иммунологические реакции, фагоцитоз и восстановительные процессы препараты: метилурацил, пентоксил, липополисахариды микробного происхождения - пирогенал и др.
Фитонциды - вещества растительного происхождения, оказывающие отрицательное действие на микробов. Они обнаружены в чесноке, луке, листьях черемухи, едком лютике, соке хвои, листьях эвкалипта и душистого тополя, зверобое и других растениях. Наибольшей силой обладают фитонциды чеснока и лука. Приготовлен¬ ную кашицу лука и чеснока накладывают шпателем на раневую поверхность, образуя слой толщиной не менее 5 мм, рану закрывают плотной бумагой и накладывают повязку, меняя ее ежедневно. Хорошие результаты дают фитонциды чеснока в мазях и эмульсиях.
Ускоряет заживление гнойных ран у лошадей и собак свежеприготовленная кашица из корневища хрена. Препарат, приготовленный из экстракта зверобоя, иманин действует преимущественно на грамположительных микробов. Его 0,5-1%-ный раствор применяют для орошения свежих и гнойных ран.

Бактериофаготерапия применяется для лечения гнойных ран. Положительный лечебный эффект наблюдается только в тех случаях, когда применяют специфический бактериофаг, соответствующий раневой микрофлоре данного животного. Использование специфических бактериофагов затрудняется изменчивостью микрофлоры ран и тем, что данные микробиологического исследования могут быть получены лишь через 24-48 ч после взятия материала. Если в ране обнаруживают стафилококков и стрептококков, то берут смесь стафило- и стрептофагов. Поверхностные раны орошают бактериофагом, а в глубокие вводят пропитанные им марлевые дренажи. При обильном нагноении бактериофаг вводят после удаления гноя ежедневно, а при умеренном - через каждые 2-3 дня до перехода раны во вторую фазу заживления.

Лечение ран, заживающих под струпом. Под струпом заживают раны обычно лишь у грызунов и птиц в связи с видовой биологической особенностью этих животных. Какого-либо лечения при этом не требуется, лишь для создания некоторой эластичности смазывают струп жировыми средствами типа касторового масла, ланолином пополам с вазелином.
Возможно заживление ран под струпом и у других животных. В таких случаях перед применением лечебных средств проводят тщательный туалет раны, удаляют загрязнения с раневой поверхности. Образованию струпа способствуют солнечная радиация, высушивающее действие тепловых лучей (лампы соллюкс, инфраруж), припудривание антисептическими вяжущими и прижигающими порошками (танин, калия перманганат), смазывание 5- 10%-ным раствором нитрата серебра (ляпис), бриллиантовой или малахитовой зеленью, пиоктанином.

Струп следует сохранять до конца заживления, так как его случайное или искусственное повреждение вызывает капиллярное кровотечение, и заживление будет замедляться. Чтобы струп не растрескивался и был достаточно эластичным, его смазывают касторовым маслом или бактерицидными мазями (йодоформной, ксероформной и др.).

Лечение воспалившихся (гнойных) ран. В тех случаях, когда свежие случайные и огнестрельные раны не подвергаются полному иссечению, в них развивается острое гнойное воспаление. При этом значительно усиливаются фагоцитоз и ферментативные процессы в ране, в ней накапливается гнойный экссудат, резорбция которого приводит к гнойно-резорбтивной лихорадке; у животного повышается общая температура, учащаются пульс  дыхание и пр. В дальнейшем эти показатели могут возрастать при ухудшении общего состояния. Лечение таких ран в первой фаз должно быть комплексным, направленным прежде всего на профилактику инфекции и освобождение раны от мертвых тканей путем сочетанного применения химической, физической и биологической антисептики до и после хирургической обработки ран. При этом должны быть устранены ниши, карманы, удалены мертвые ткани по типу частичного иссечения. При необходимости рану рассекают до нужных размеров. После иссечения и остановки кровотечения ее депонируют сложными порошками либо дренируют с линиментами или гипертоническими растворами. Последние используют до появления грануляций. В целях профилактики инфекции внутримышечно инъецируют антибиотики. Во второй фазе раневого процесса целесообразно применять линимент А. В. Вишневского на касторовом масле, ксероформную мазь с наперстянкой; при наличии бледных грануляций - средства окисляющей терапии, а при крупнозернистых, красных - рану ощелачивают, усиливая дегидратационный процесс и улучшая гранулирование и эпителизацию раны.

При отсутствии надлежащего лечения воспалившаяся (гнойная) рана может осложниться аэробной инфекцией, вызываемой в большинстве случаев стафилококками и стрептококками. В результате этого в зоне раны возникают прогрессирующие, напряженные отеки и клеточковая инфильтрация, края раны становятся напряженными и нередко развернутыми. В ране накапливается большое количество гноя, мертвых тканей, обнаруживаются ниши и карманы. Пальпация зоны раны сопровождается сильной болевой реакцией. Могут выявляться признаки лимфангоита и лимфонодулита. Животное угнетено, аппетит снижен или полностью отсутствует; у рогатого скота, кроме того, понижается процесс жвачки, в тяжелых случаях она может отсутствовать; резко снижается удой; у лошадей, собак и других животных повышается общая температура на 2° и более, пульс значительной частоты, дыхание поверхностное и также частое. У крупного рогатого скота температура тела нередко субфибрильная, но пульс и дыхание значительно учащены. У всех животных в крови снижено количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов со сдвигом нейтрофилов влево.
Рана, осложненная анаэробной инфекцией, характеризуется признаками.газовой флегмоны или анаэробной гангрены (см. анаэробная инфекция).

Лечение комплексное. Обработка раны осуществляется, как и при воспалившейся (гнойной) ране, но с обязательным проведением местной и общей антибиотико- и сульфаниламидотерапии и другими лечебными процедурами, входящими в противосептическую и симптоматическую терапию (см. лечение сепсиса). Во вто¬ рой фазе лечение такое же, как и при воспалившихся (гнойных) ранах.

Лечение длительно не заживающей раны. Раны, не заживающие в обычные сроки, относятся к длительно не заживающим. Это часто наблюдается при значительных повреждениях мягких тканей, особенно в сочетании с дробными переломами костей, нарушением целости магистральных сосудов и нервов, а также при осложнении ран инфекцией. Задержка заживления таких ран обусловлена двумя основными причинами:

1) значительным удлинением периода биологического очищения от мертвых тканей при наличии инфекции и инородных предметов в ране и

2) нарушением процесса гранулирования и эпидермизации вследствие пышного роста гидремичных грануляций либо раннего перезревания их и превращения в рубцовую ткань.

Этому способствует задержка гноя в ране и длительное раздражение ее химическими средствами, дренажами и пр. Кроме приведенных причин, большое значение имеют:

1) алиментарное и старческое истощение;

2) злокачественный рост опухолей;

3) общая инфекция;

4) хроническая интоксикация;

5) сердечно-сосудистые заболевания;

6) нарушение трофики;

7) авитаминозы;

8) нарушение всех видов обмена (В. И. Рожанский и др.).

Сюда же следует отнести радиационные поражения (лучевая болезнь); антисанитарные условия содержания и ухода. Небрежное и неправильное выполнение лечебных процедур во многих случаях оказывается ведущей причиной длительно не заживающих ран: грубое исследование и периодическое загрязнение раны.
В подвижных областях тела затормаживают заживление периодические разрывы сосудистых капилляров, сопровождающиеся кровотечением из них и образованием трещин среднего слоя грануляций. В результате таких повреждений заживление каждый раз начинается как бы сначала.

Патогенез длительно не заживающих ран довольно сложен и во многом находится в зависимости от этиологических факторов. Основные патогенетические изменения указанных ран находятся в прямой связи с гидратационными и дегидратационными процессами, а также нарушением и истощением биологических возможностей регенерации покровного эпителия, что во многом зависит от нарушения трофической иннервации.

В тех случаях, когда заживление раны замедляется в фазе дегидратации, сущность патогенетических изменений в ране сводится к замедлению или полному прекращению гранулирования вследствие трофических нарушений, ухудшения кровоснабжения формирующихся грануляций и задержки экссудата.
В других случаях ускоренный процесс дегидратации формирующихся грануляций возникает в результате раннего алкалоза в зоне раны, что приводит к перезреванию грануляций и рубцеванию их. Это замедляет и приостанавливает эпителизацию раны. В свою очередь, замедленная эпителизация созревших грануляций способствует перезреванию грануляции. Данные изменения, связанные с сосудисто-нервными нарушениями, сопровождаются явлениями геалинового перерождения и фибриноидного некроза. При этом вокруг сосудов, подходящих к раневой зоне, образуются инфильтраты из плазматических и гигантских клеток; возникают тромбозы и тромбофлебиты. В нервных волокнах обнаруживается демиэлинизация, дегенерация швановских клеток, утолщение с последующей фрагментацией осевых цилиндров. На фоне указанных изменений зона нормальных грануляций уменьшается, а глубжележащие слои подвергаются склерозу (рис. 25). При этом слои эпителия образуют ненормальные разрастания в виде языков, врастающих в глубокие участки фиброзно измененной грануляционной ткани (рис. 26). Местами появляются ороговевшие участки в виде жемчужин. В таких ранах заживление останавливается; они могут оставаться годами без признаков регенерации эпителия и гранулирования, что переводит рану в длительно не заживающее состояние. Для такой раны характерны два основных вида патологических грануляций.

Гидремичные грануляции. К ним относятся:

а) раздраженные грануляции; они по внешнему виду крупнозернистые, красные, кровоточивые;

б) воспаленные грануляции напоминают первые, но имеют признаки изъязвления (некротизации) и более выраженный отек;

в) фунгозные, или грибовидные, грануляции разрастаются за кожные края раны; они дряблые, серовато-бурые, грязно-желтые, синюшные, легко кровоточивые с признаками некротического распада;покрыты грязно-бурым, как правило, жидким, зловонным экссудатом; края раны при таких грануляциях в состоянии отека, сильно болезненные; температура тела обычно повышена; наблюдаются угнетение животного и выключение из функции соответствующей части тела; возникают фунгозные грануляции при наличии в глубине (под ними) инфекционного очага, фасции, связки или сухожилия, подвергнутых некрозу, инородного тела;

г) отечные грануляции почти бесцветные, полупрозрачные, напоминающие густую слизь. Такие грануляции сочетаются с застойным отеком зоны раны либо обусловлены активностью кишечной палочки.

Дегидремичные грануляции включают:

а) атонические, характеризующиеся слабовыраженной зернистостью или отсутствием ее, бледностью, наличием тонкой пленкообразной корочки; признаки эпителизации отсутствуют, края кожи нередко истончены в случаях нервнотрофических нарушений:

б) каллезные грануляции, они не имеют зернистости, гладкие; при пальпации плотные, хрящеватые; края раны омозолелые, плохо подвижные; экссудат отделяется в небольшом количестве, серозно-слизистого или слизисто-гнойного характера. Такие грануляции возникают в ранах, располагающихся в подвижных частях тела, а также при нарушении трофики и выраженном рубцевании на фоне недостаточного кровоснабжения грануляций.

Лечение. При лечении длительно не заживающих ран необходимо учитывать причины их возникновения.

В первой фазе раневого процесса основными причинами длительно не заживающих ран являются: инфекция, гиперергическая воспалительная реакция, обусловленная перераздражением нервных центров, нарушение обмена, авитаминозы, общее истощение. Исходя из сказанного, лечение в этой фазе должно быть направлено на:

1) подавление инфекции;

2) снятие гиперергии и нормализацию трофики путем применения новокаиновых блокад, внутривенных введений 0,25%-ного раствора новокаина, а также 10%-ного натрия бромида либо подкожной инъекции аминазина;

3) насыщение организма активными, по отношению микробов, антибиотиками;

4) применение полного объема хирургической обработки, дренирования с антимикробными средствами в сочетании с осмотерапией. При необходимости и прямом показании проводят витамино- и диетотерапию.

Во второй фазе раневого процесса возникновение длительно не заживающих ран обусловлено:

1) неблагоприятным течением первой фазы;

2) нарушением трофики;

3) значительным ацидозом или алкалозом в зоне раны, что способствует развитию патологических грануляций;

4) инфицированием стафилококками, кишечной и синегнойной палочками;

5) обширными гранулирующими дефектами;

6) истощением регенеративных возможностей эпителиального покрова;

7) систематическим загрязнением ран, наличием в них инородных предметов, вяло протекающего некроза фасций, связок и сухожилий;

8) наличием костных секвестров остеомиелита;

9) нарушением обмена веществ;

10) авитаминозом;

11) алиментарным истощением и некоторыми другими причинами.

Лечение во второй фазе раневого процесса должно быть комплексным, направленным на устранение перечисленных причин, обязательно использование новокаиновой терапии и других способов, нормализующих трофику и кровоснабжение раны, а также способствующих закрытию обширных гранулирующих дефектов эпителиальным покровом.

При наличии гидремичных грануляций целесообразно открытое лечение, делают новокаиновый блок или внутривенно вводят новокаин, применяют ощелачивающую терапию. При атонических грануляциях на рану накладывают повязку с жировыми средствами (активированный рыбий жир, линимент А. В. Вишневского, парафиновые аппликации) или проводят окисляющую терапию.
В случаях кал лез пых грануляций целесообразны вапоризация, парафиновые аппликации, обусловливающие глубокое прогревание и стойкую, в течение нескольких часов, гиперемию. Их следует сочетать с тканевыми подсадками (см. Тканевую терапию), применением ультрафиолетовых облучений (5-10 биодоз при интервале в 4-5 дней), дарсонвализацией (приводит к антисептизации и выраженной гиперемии в течение 7-8 ч).

При мощном и обширном рубцовом перерождении грануляции необходимо возможно полное иссечение рубцовой ткани с последующим применением средств, нормализующих трофику и стимулирующих регенерацию (новокаиновая терапия, облучение гелий-неоновым красным лазерным светом субатлантной рефлексогенной зоны и других зон, в сегменте иннервации которых расположена рана). В тех случаях, когда приведенное лечение оказывается малоэффективным, применяют следующие оперативные вмешательства на артериальных магистралях и сопровождающих нервных стволах.
Десимпатизация артериальной магистрали по Р. Леришу. Обнажают артерию, изолируют ее от собственного фасциального футляра на протяжении 3-4 см, затем делают два круговых разреза адвентиции, отстоящих друг от друга на 2- 2,5 см, соединяют их продольным рассечением адвентиции, отпрепаровывают ее от мускульной оболочки (медиа) сосуда в пределах круговых разрезов. В процессе препаровки вместе с адвентицией удаляется и симпатическое сплетение артерии. В результате такой операции возникает стойкая, до трех месяцев, гиперемия дистальнее места десимпатизации, что способствует заживлению раневого дефекта.

Алкоголизация по В. И. Разумовскому. Сущность ее сводится к такому же обнажению артерии, а затем окутыванию ее марлевым тампоном, пропитанным 96%-ным этиловым спиртом. Через 2-3 мин тампон удаляют, рану зашивают. В результате пропитывания адвентиция спиртом происходит алкоголизация симпатического сплетения, которое затем дегенерирует. В результате такой десимпатизации гиперемия длится до двух месяцев. Такой же эффект наблюдается и при алкоголизации нервного ствола, сопровождающего артерию. Не следует удерживать тампон на нерве более 2 мин, в противном случае может наступить дегенерация нерва.

Стимуляция эпителизации прежде всего обеспечивается формированием здоровых грануляций, что достигается подавлением инфекции и управлением де- и гидратационными процессами. С этой целью заслуживают применения растворы: 0,25-0,5%ные нитрата серебра (ляписа); 1-2%-ного спиртового или водного резорцина; 0,25-1%-ной пикриновой кислоты (на 70%-ном спирте), 0,5-1%-ные салициловой кислоты; мази: ксероформная с настойкой наперстянки и цинково-салициловой кислоты; солнечная радиация, ультрафиолетовое облучение гипоэритемными дозами. Хорошие результаты дает аппликация раны кожей, консервированной по Краузе, а также повязки со свежей кровью больного или другого животного.