Открытые механические повреждения (раны)

Рана - открытое механическое повреждение кожи, слизистой оболочки, глубжележащих тканей и органов, характеризующееся болью, зиянием, кровотечением и нарушением функции. В зависимости от локализации и вида раны каждый из этих признаков может быть выражен сильнее или слабее.

Повреждение целости эпидермиса называют ссадинами или царапинами. Термином ранение определяют процесс повреждения тканей ранящим предметом.

В ране различают края, стенки, дно и полость. Края ее представлены кожей, стенки - фасциями, рыхлой соединительнотканной клетчаткой, мышцами и другими тканевыми структурами; дно, в зависимости от глубины и локализации раны, может быть представлено мягкими тканями или костями. Колотые и пулевые раны имеют раневое отверстие и нередко извилистый раневой канал. В тех случаях, когда рана имеет входное и выходное отверстие, ее называют сквозной, если ранящий предмет проникает в анатомическую полость, рану называют проникающей.

Нанесение раны сопровождается сильной болью, последующим развитием патологической реакции, а также более или менее значительными местными и общими функциональными нарушениями и токсико-инфекционными явлениями. В связи с этим выделяется понятие раневая болезнь.

Течение и исход раневой болезни зависят от обширности повреждения, характера раневой инфекции, величины кровопотери, состояния организма и его реактивности. Раневая болезнь протекает более тяжело в тех случаях, когда в ране имеется обширная зона размозженных денервированных тканей и содержатся патогенные микробы.

Виды ран. Различают три основных вида ран: операционные, случайные и огнестрельные. Последние два вида ран всегда инфицированы, т. е. бактерийно загрязнены и в большинстве случаев содержат значительное количество мертвых тканей. Операционные раны являются, как правило, асептическими. Они заживают без признаков инфекции в минимально короткие сроки по первичному натяжению, без нагноения и содержат минимальное количество мертвых тканей. В тех случаях, когда оперативное вмешательство связано со вскрытием инфекционных очагов, таких, например, как абсцессы, флегмоны, операционные раны оказываются инфицированными и содержат большее или меньшее количество мертвых тканей. Такие раны заживают, так же как случайные и огнестрельные, более длительно по вторичному натяжению с более или менее выраженным нагноением.

Случайные и огнестрельные раны в зависимости от ранящего предмета и механизма повреждения подразделяются на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные и отравленные.

Колотая рана наносится острым или тупым предметом (гвоздь, проволока, прут железа, сук дерева и т. д.). Колющие предметы с острым концом легко раздвигают ткани; тупые с шероховатыми поверхностями надрывают их, раздавливая и размозжая по ходу раневого канала. Колотая рана имеет узкий, извилистый, иногда очень глубокий раневой канал, проникающий в какую-либо полость, внутренний орган или крупный кровеносный сосуд. В связи со слабым зиянием или его отсутствием кровотечение наружу бывает лишь в момент извлечения колющего предмета, а затем кровь изливается в ткани, образуя гематомы, или вытекает в анатомическую, например в брюшную, полость, что приводит к летальному исходу. Другая опасность колотых ран связана с внесением вглубину тканей микробов, что при отсутствии выделения из раны экссудата создает опасность развития тяжелой инфекции.

Резаная рана наносится острым предметом в процессе операции или случайно, она характеризуется кровотечением, относительно небольшим количеством мертвых тканей, хорошо выраженным зиянием при наибольшей ширине и глубине в середине ее длины. Чем острее ранящий предмет, чем меньше в ране мертвых тканей, тем благоприятнее протекает ее заживление и меньше условий для развития раневой инфекции.

Рубленая рана в зависимости от остроты рубящего предмета может содержать большее или меньшее количество мертвых тканей. Рана, нанесенная тупым рубящим предметом, имеет признаки ушиба и сотрясения. Кровотечение в таком случае может быть слабее, чем при резаной ране, вследствие разрыва сосудов. Разрушение при рубленой ране более значительное вплоть до повреждения костей и даже отсечения части тела. Зияние и глубина раны значительные.

Ушибленная рана является следствием большой механической силы, воздействующей на ткани тупыми предметами. В зоне воздействия силы происходят разрыв кожи, сильный ушиб мускулов, нервов и других тканей или размозжение их, нередко с переломом костей. Ушибленные ткани пропитаны кровью, лишены кровоснабжения и иннервации, представляют хорошую питательную среду для микробов и способствуют развитию инфекции. Кровотечение при таких ранах незначительное или отсутствует. Возникшая в момент травмирования сильная боль вскоре ослабевает, так как нервные окончания временно теряют способность проводить импульсы (раневой ступор). Зияние краев раны вначале небольшое, затем увеличивается вследствие сокращения мышц.

Рваная рана образуется при отрывном воздействии на ткани остроконечными предметами, действующими касательно, например, когтями хищных животных, железными крючками или колючей проволокой, сучьями дерева и т. д. Поскольку ткани имеют различную эластичность и прочность (легче рвутся мускулы, фасции, затем сухожилия, труднее - кожа), то разрыв бывает неодинаковым. В результате этого рана имеет различную глубину, неправильную форму, стенки и дно представлены мертвыми тканями, края ее неровные, зазубренные, со значительным отрывом кожи, свисающей в виде лоскута. Кровотечение из раны незначительное или отсутствует. Все это создает условия для развития инфекции.

Размозженная рана возникает под действием значительной ушибающей или давящей силы, например гусениц движущегося трактора или в результате сильного сжатия тканей с нарушением целости кожи. Повреждение носит черты грубых анатомических разрушений; ткани и органы размозжены и пропитаны кровью; из раны свисают обрывки фасций, сухожилия. Кровотечение обычно отсутствует, так как разрываются сосуды и быстро наступает тромбоз. В окружности раны обнаруживаются кровоподтеки и ссадины. Боль выражена слабо, что связано с размозжением чувствительных нервных окончаний или более крупных нервов. В связи с большим разрушением мягких тканей и кровоизлияниями создаются обширные некротические фокусы, в которых раневая инфекция быстро развивается. При таких ранах должна осуществляться неотложная хирургическая обработка и окисляющая терапия (см. ниже).

Укушенная рана наносится зубами домашних и диких животных. Особенности и степень повреждения зависят от глубины вхождения зубов и движения челюстей, связанных со стремлением вырвать кусок тканей. Укушенные раны характеризуются ушибом, размозжением и разрывом тканей. Укусы лошади сопровождаются отпечатком резцовых зубов на коже; волк оставляет глубокие разрывы тканей с кусками торчащих мышц и оторванных лоскутов кожи; собаки разрывают кожу и мышцы, оставляя на коже колотые раны от клыков; укусы медведей и волков могут сопровождаться переломами костей. Укушенные раны могут быть заражены вирулентными микробами и даже вирусом бешенства.

Огнестрельная рана возникает при повреждении тканей дробью, пулей, осколком и т. п. При огнестрельном ранении повреждаются ткани не только в зоне непосредственного воздействия ранящим предметом, но и за его пределами, что связано с явлениями бокового удара. При этом эффект разрушения тканей зависит от следующих условий: от массы снаряда, скорости его полета при ударе и быстроты амортизации живой силы снаряда в тканях, т. е. от их биофизического состояния. Чем больше масса и скорость снаряда, тем интенсивнее удар и разрушение (см. Влияние травм на организм).

Важнейшей особенностью всякой осколочной раны является наличие большой зоны поврежденных и некротизированных тканей,, а также внесение в глубину тканей возбудителей инфекции и иноЯ родных частиц (пыль, земля, стекло, дерево, кирпич и т. п.).

В огнестрельной ране различают, по Борсту, три зоны (в сто-Я рону от центра раны), имеющие важное практическое значение для понимания патогенеза и выработки способов лечения.

Первая зона (раневого канала) представляет собой ране- вой канал с размозженными тканями, инородными телами, микробами, сгустками крови.

Вторая зона (травматического некроза) непосредственно окружает раневой канал и примыкает к нему. Распространенность. зоны некроза зависит от силы удара: чем сильнее удар, тем боль-Я ше образуется мертвых тканей.

Третья зона (молекулярного сотрясения, или резерва некроза) является продолжением второй зоны, однако резкой границы между ними не существует. Зона молекулярного сотрясения характеризуется отсутствием некроза, но жизнеспособность тканей? может нарушаться. Об этом свидетельствуют изменения структуры клеточных ядер, протоплазмы, коллагеновых волокон, множественные внутритканевые кровоизлияния и нарушения иннервации.

Некоторые ученые различают еще четвертую зону (ареак- тивную), граничащую со здоровой тканью, в которой наблюдаются тканевый шок, паралич сосудов и своеобразные изменения чувствительной иннервации (Б. М. Оливков).

Края огнестрельной раны неровные, припухшие, с кровоподтеками и краевым некрозом. Если выстрел произведен с близкого расстояния, то можно обнаружить следы ожога и частицы пороха. Огнестрельные раны нередко бывают сквозными и имеют два отверстия. Входное отверстие округлой, неправильно треугольной или звездчатой формы. Выходное отверстие, которое обычно больше первого, часто с разорванными, вывороченными, фестончатыми краями. Раневой канал является продолжением линии полета осколка или пули, но в момент прохождения через ткани они часто изменяют свое направление, и в силу этого получается отклонение (девиация) канала. При соприкосновении с костью или другой плотной тканью осколок иногда рекошетирует, образуя новый канал.
Разбитые и размозженные, лишенные кровоснабжения ткани создают обширную зону некроза, в которой легко развиваются патогенные микроорганизмы. В связи с этим заживление огнестрельных ран часто замедляется, возникают раневые осложнения (затеки гноя, флегмоны) и развивается сепсис.

Отравленные раны, или миксты. В процессе ранения в раны могут попадать ядовитые химические вещества, радиоактивные загрязнения, яды змей, пауков и других ядовитых животных. Такие раны представляют большую опасность и должны подвергаться комплексу хирургической и специальной обработки.

Комбинированные раны как бы сочетают элементы двух или трех вышеприведенных видов ран, например колотой и ушибленной, ушибленной и рваной и т. д. Первая из них называется колото-ушибленной, вторая - ушибленно-рваной раной.

Описанные выше раны всегда инфицированы, т. е. загрязнены микробами. В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и реакции организма, различают: свежие раны, если с момента ранения прошло не более 24-36 ч; воспалившиеся раны, характеризующиеся выраженными клиническими признаками воспаления, и раны, осложненные инфекцией.
Сроки развития раневой инфекции зависят от вида микробов, их вирулентности, наличия подходящей питательной среды и резистентности организма. Наиболее быстро развивается анаэробная (газовая) инфекция.

Симптомы ран. Боль - возникает мгновенно, в момент ранения, с течением времени постепенно уменьшается. Усиление воспалительных явлений в ране увеличивает болевые ощущения, снижение воспалительной реакции приводит к уменьшению их.

Чем обильнее чувствительная иннервация поврежденной ткани, тем сильнее проявляется болевая реакция. Наибольшей болевой чувствительностью обладают кожа, надкостница, брюшина, основа кожи копыта. Ранения паренхиматозных органов не вызывают сильной боли. Интенсивность и продолжительность болевой реакции зависят от локализации раны, характера повреждения, видовой и индивидуальной реактивности животных. Крупный рогатый скот менее чувствителен, чем лошади. Собаки, кошки и свиньи очень чувствительны и могут погибнуть от шока. Значительно реагируют на боль пушные и дикие звери. Половозрелые животные сильнее реагируют на боль, чем молодые. Птицы слабо реагируют на боль даже при значительных повреждениях.

Болевые раздражения оказывают влияние на многие функции организма: лимфо- и кровообращение; сокращение сердечной мышцы; дыхание; общую и местную температуру; секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы; желчевыделение, мочеотделение, на жировой, белковый и витаминно-минеральный обмены и пр. Чрезвычайно сильные или длительные боли, возникшие в результате ранения, неблагоприятно сказываются на указанных функциях и могут приводить к необратимым патологическим нарушениям, заканчивающимся иногда смертью животного (шок), если болевая реакция своевременно не будет уменьшена или полностью устранена.

Нарушение функции. При поверхностных ранах функция нарушается незначительно, при глубоких - значительно, что во многом зависит от нарушения целости смешанных нервов, иннервирующих мускулы. Если поврежден нерв одной мышцы, а иннервация других сохраняется, то нарушается функция только данной мышцы. В случае полного повреждения чувствительного нерва наблюдается понижение или исчезновение чувствительности к периферии

от места ранения. При ранении внутренних органов значительно нарушается их функция.

Зияние раны, или расхождение ее краев и стенок, хорошо выражено при резаных, рубленых и рваных ранах, но менее или сов- сем отсутствует у колотых ран. Зияние кожных ран в области суставов и других подвижных мест выражено сильнее, чем в малоподвижной области. Зияние может увеличиваться вследствие развития раневой инфекции, что задерживает нормальное заживление. Уменьшение зияния и количества мертвых тканей является одной из главных задач лечения ран.