Травматические повреждения периферических нервов

Травматические повреждения периферических нервов. Сотрясение нерва возможно при нанесении травмы. Под ее влиянием в нервном стволе происходит кратковременное молекулярное сотрясение, вследствие чего возникает временный парез. Воспалительная реакция характеризуется умеренной серозной экссудацией, как правило, без дегенерации нервных цилиндров, поэтому нервная проводимость обычно восстанавливается.

Ушиб нерва может сопровождаться большей или меньшей степенью повреждения нервных волокон. Под эпиневрием и в толще нерва возникают точечные кровоизлияния с последующим развитием гиперемии и отека разной степени. В зоне повреждения нервные волокна подвергаются дегенерации. Если своевременно не оказать соответствующего лечения, дегенерация распространяется на весь дистальный отрезок нерва. При повреждении многих нервных пучков и значительном кровоизлиянии возникают парез или параличи (см. ниже).

Сдавливание нерва характеризуется ишемией и развитием серозного воспаления, в результате чего происходит относительно ограниченная дегенерация осевых цилиндров в месте сдавливания, а также периферическая дегенерация, приводящая при значительных повреждениях нерва к развитию пареза.

Растяжение и разрыв нерва. Растяжение нерва сопровождается внутриствольным нарушением целости большего или меньшего количества нервных пучков, которые могут разрываться на разном уровне. При кажущейся макроскопической целости нерва в зоне повреждения обнаруживаются точечные кровоизлияния и последующее серозное пропитывание. В момент растяжения возникает сильная боль, а затем присоединяется гипергидроз, парез или паралич.

В случаях полного разрыва нерва, помимо паралича, выпадения чувствительности наблюдаются и явления раздражения в виде болей, парастезий, гиперестезии. Кроме того, развиваются секреторные, сосудодвигательные и трофические расстройства, проявляющиеся чаще при частичном повреждении нервных стволов, особенно при одновременном ранении артерий. В процессе разрыва нерва происходит под влиянием реактивно-эластического эффекта закручивание и расхождение его концов. Образовавшийся диастаз (расхождение) между концами нерва чаще превышает 1 см, наблюдается изменение осевой их направленности, что является важным препятствием к регенерации нерва и требует возможно раннего оперативного вмешательства.

При пересечении нерва диастаз, как правило, не превышает 1 см, отклонение концов перерезанного нерва от его осевой направленности минимальное. В дистальном отрезке нерва протекает, так же как и при разрыве, дистрофический процесс, который в проксимальном конце распространяется до следующего перехвата Ранвье. В случаях развития гнойного воспаления дегенерация в данном отрезке нерва прогрессирует (восходящий неврит).

Для предупреждения этого необходимо принять срочные меры, направленные на подавление инфекции и проведение хирургической обработки ран и концов поврежденного нерва. В дистальном отрезке перерезанного или разорванного нерва развивается валлеровская дегенерация, которая протекает также и в отдельных нервных волокнах, потерявших связь со своими нейронами при частичном повреждении нерва.

Валлеровская дегенерация начинается через 24 ч после травмы. При этом миелиновая оболочка подвергается дегенерации, которая заканчивается через 2-3 недели. В первые дни по ходу осевых цилиндров нервных волокон появляются варикозные утолщения. На второй - пятый день варикозно утолщенные осевые цилиндры фрагментируются и превращаются в зернистую массу (рис. 45). Остатки фрагментированного осевого цилиндра лизируются к 10-му дню при активном участии шванновских клеток и лейкоцитов. Шванновские клетки также претерпевают изменения: в них происходит распад миелина и насечек Шмидта-Лантермана, в результате этого образующиеся миелиновые фигуры постепенно рассасываются. Ядра же шванновских клеток, окруженные цитоплазмой, усиленно размножаются вначале амитозом, а затем (с пятого дня) митотическим делением. Перехваты Ранвье сглаживаются.
Ядра шванновских клеток с окружаемой их цитоплазмой обра-


зуют клетки, формирующие вокруг остатков миелина и поврежденного осевого цилиндра переваривающие камеры - овоиды , в которых завершается лизирование мертвого осевого цилиндра к 10-20-му дню. К этому же сроку исчезают переваривающие камеры , а шванновские клетки, утрачивают типичное строение, располагаются тонкими лентовидными тяжами-лентами Бюнгера. В таком порядке постепенно продвигается дегенерация осевых цилиндров до нервных окончаний, которые также дегенерируют, а затем вновь формируются за счет шванновских элементов и регенерированных осевых цилиндров. Почти параллельно с этим протекает процесс регенерации осевых цилиндров в поврежденном нерве.

Регенерация поврежденного и тем более разорванного или перерезанного нерва находится в зависимости от:

1) диастаза концов;

2) характера тканей и инородных тел, разделяющих концы рассеченного нерва;

3) интенсивности воспалительной реакции в зоне поврежденного нерва и

4) степени повреждения тканей и инфицирования их.

Для полной регенерации нерва диастаз между концами его не должен превышать 5 мм. Оптимальными условиями для этого является воссоединение проксимального и дистального концов путем наложения швов с помощью атравматичных игл, проводимых через эпиневрий. При отсутствии такого воссоединения концы нерва соединяются за счет формирующегося фибробластического пролиферата эндо- и периневрия и шванновских клеток - периферической глии. В образовавшейся клеточной массе пролиферата образуются бюнгеровские ленты, вытянутые по оси нерва. Вслед за этим со стороны центрального конца начинают продвигаться между бюнгеровскими лентами колбы роста регенерируемых осевых цилиндров. К концу второго дня количество их возрастает. Обладая амебовидным движением, они продвигаются при благоприятных условиях на 1-2 мм в сутки. Таким образом, для полной регенерации дистального отрезка нерва требуется длительное время - несколько месяцев, иногда больше года. При частичном повреждении нерва этот процесс ускоряется, так как дегенерируют не все осевые цилиндры.

При значительном диастазе колбы роста, не обнаружив дистальный конец нерва, начинают зазагибаться и, встретив на пути соседние нервы мышц, врастают в них (рис. 46). Кроме того, отрастающие осевые цилиндры и их колбы роста, блуждая в формирующемся рубце, как непреодолимом препятствии, прекращают продвижение. При этом колбы роста увеличиваются в размерах и вместе с рубцовой тканью формируют на проксимальном конце колбовидное вздутие - неврому- источник сильных болей. Единственным избавлением от них является оперативное иссечение.